>>>  Laatst gewijzigd: 18 juli 2018  
Ik

Woorden en Beelden

Filosofie en de waan van de dag

Start Glossen Weblog Boeken Onderzoek

Kennis en wetenschap

Voorkant RVS  'Zonder context geen bewijs' RAAD VOOR VOLKSGEZONDHEID EN SAMENLEVING
Zonder context geen bewijs - Over de illusie van evidence-based practice in de zorg
Den Haag, RVS, 2017, 92 blzn.; ISBN-13: 987 90 5732 2679

(5) Voorwoord (Pauline Meurs)

"Eerst het bewijs leveren en dan pas toepassen, betalen of inkopen.(...) De onderliggende aanname is dat bewezen zorg ook altijd goede zorg is. In dit advies wordt deze aanname aan een kritisch onderzoek onderworpen: wat is dan het bewijs en hoe is het tot stand gekomen en is het bewijs ook houdbaar in verschillende situaties?"(5)

"Hiermee is niet gezegd dat de queeste naar bewijs achterwege gelaten moet worden, integendeel. Wat we nodig hebben is bewijs in meervoud en dat lukt alleen als wetenschappers en zorgprofessionals de handen ineen slaan. Voor professionals betekent dit het omarmen van de onzekerheid in de bewijsvoering en het centraal stellen van de context van hun patiënten. Voor wetenschappers betekent dit de erkenning dat wetenschappelijk bewijs altijd onaf is en steeds onderwerp moet blijven van nieuwe inzichten en ervaringen. Voor zorgverzekeraars, overheid en toezichthouders betekent dit dat de kaders die zij stellen ruimte bieden aan een experimentele benadering van de zorgpraktijk, en dat zij het vermogen van zorgprofessionals en zorgorganisaties om hiervan te leren en te verbeteren voorop stellen."(5)

(9) Samenvatting

"Evidence-based practice (EBP) legt het accent op de wetenschappelijke onderbouwing van het professioneel handelen."(9)

[Maar het vervelende is daarmee meteen dat wetenschappelijke onderbouwing goed en slecht kan gebeuren en er goed en slecht wetenschappelijk onderzoek is. De term 'wetenschappelijk' garandeert niet per se betrouwbaarheid of controleerbaarheid, ondanks alle statistieken en cijfers. Hoe belangrijk "externe verantwoording, transparantie, standaardisatie en controle"(9) ook zijn, wetenschap als autoriteit zien is naïef.]

"EBP heeft de kwaliteit en veiligheid van de zorg aanzienlijk verbeterd. Onzekerheid en bewijsvoering spelen een expliciete rol in de praktijk, en het heeft de systematische reflectie op de gevolgen van het medisch handelen sterk bevorderd. Ook zijn instrumenten ontwikkeld om wetenschappelijk onderzoek te vertalen in aanbevelingen voor de praktijk. Maar er is ook een keerzijde. Deze komt er in de kern op neer dat de kennis waar EBP vanuit gaat een reductie van de werkelijkheid is."(9)

[Precies. Wat voor wetenschap? Wat voor methoden van onderzoek? Hoe reductionistisch is die wetenschap?]

"Ten tweede is de kennis waar EBP zich op beroept gebaseerd op gestandaardiseerde situaties en op datgene wat meetbaar is, bij voorkeur in gerandomiseerde experimenten. Deze kennis houdt onvoldoende rekening met verschillen tussen patiënten en hun persoonlijke waarden, met variëteit in uitvoeringspraktijken, en met de dynamische setting waarin zorg plaatsvindt. Ook zijn er vormen van zorg die niet volgens de methodiek van EBP kunnen worden onderzocht. Anders gezegd pretendeert de kennis waar EBP vanuit gaat universele geldigheid, en is deze kennis onpersoonlijk: zij staat los van de professional en de patiënt als persoon. Dit gaat voorbij aan de pluriformiteit van de werkelijkheid en aan het feit dat kennis altijd persoonlijke kennis is. Hoewel formeel EBP een integratie is van externe kennis, klinische expertise en voorkeuren van patiënten, heeft de EBP-beweging onvoldoende aandacht besteed aan hoe dit moet."(9-10)

"... terwijl veel gangbare zorg onvoldoende is onderzocht."(10)

[Dat is inmiddels bekend en daar is actie op ondernomen door de huisartsenvereniging, geloof ik. Zoals inmiddels ook specialisten hardop zeggen dat allerlei behandelingen net zo goed niet gegeven kunnen worden. Wordt hier genoemd op p32: de ‘Beter-niet-doen-lijst’.]

"Het bewijs als basis voor goede zorg is dus een illusie. Voor goede, patiëntgerichte zorg zijn naast externe kennis ook andere kennisbronnen nodig die EBP onderbenut: klinische expertise, lokale kennis, kennis afkomstig van patiënten, kennis van de context – de leefomstandigheden en voorkeuren van patiënten, de setting waarin zorg plaatsvindt – en van de waarden die in het geding zijn [mijn nadruk]. Omdat elk besluit betrekking heeft op een specifieke hulpvrager en plaatsvindt in een specifieke context, kan besluitvorming in de zorg gezien worden als een experiment in het verbinden van verschillende kennisbronnen. Onzekerheid is hieraan inherent en moet niet ontkend maar juist omarmd worden. Van elk besluit kan en dient geleerd te worden."(10)

[Precies. Het is instrumentele rationaliteit, vaak niet eens communicatieve rationaliteit, en zeker geen normatieve rationaliteit: de afweging van wat verschillende mensen in de context belangrijk en wenselijk vinden.]

"... ‘context-based practice’ in plaats van ‘evidence-based practice’."(10)

"...ontdekken wat patiënten belangrijk vinden"(11)

"op waarde weten te schatten"(11)

"morele agenda"(11)

[Heel goed. Ik roep al decennia om meer aandacht voor context bij alle kennisverwerving. Vandaar mijn belangstelling voor hermeneutiek, kennissociologie, etc. De expressies duiden allemaal op normatieve rationaliteit.]

"Deze dialoog vindt plaats in een ‘morele agora’ vanwege het principiële karakter ervan. Deze morele agora kan gezien worden als het vehikel voor de legitimering van besluitvorming in de zorg over welke doelen worden nagestreefd en met welke middelen. Vanwege het belang van legitimering is deze dialoog niet vrijblijvend maar heeft een verplichtend karakter. De betrokken partijen geven hiermee invulling aan de publieke taken die zij hebben, en kunnen op de bereikte resultaten worden aangesproken. Om de ontwikkeling en kwaliteit van deze morele agora te borgen is van belang dat deze onderdeel is van de governance van zorginstellingen."(11-12)

(13) 1 - De aanleiding

"Het geneeskundig handelen en het gebruik van ‘het beste bewijsmateriaal’ vindt altijd plaats in een moreel geladen context waarin de vraag wat goede zorg is een rol speelt. Opvattingen over wat goede zorg is zijn bovendien aan verandering onderhevig. Voor het stellen van behandeldoelen en om afwegingen te kunnen maken is dus kennis van waarden vereist. In feite is het gehele proces van bewijsvoering waardegedreven: het programmeren en uitvoeren van onderzoek, het kiezen van uitkomstmaten en meetmethoden, de vertaling van onderzoeksresultaten naar richtlijnen, handboeken en protocollen, en het gebruik van deze kennis in de individuele patiëntenzorg. Ook de ethische reflectie op wat goede zorg is vraagt dus aandacht bij het gebruik van wetenschappelijk bewijs. Goede zorg is dus meer dan datgene wat bewezen is."(14)

[Wat een heerlijke alinea! Ja, er is meer normatieve rationaliteit nodig.]

(17) 2 - Opkomst van EBP

"Door systematisch gebruik te maken van wetenschappelijk bewijs streefde de EBM ernaar om de onzekerheid, subjectiviteit en bias in de medische kennis te elimineren."(17-18)

"EBM betekende aldus een verschuiving van het vertrouwen in consensus binnen een specialistische discipline (‘disciplinaire objectiviteit’) naar vertrouwen in statistiek en cijfers (‘mechanische objectiviteit’) als gemeenschappelijke basis voor het medisch handelen (Porter, 1995). Deze verschuiving in de inhoud van objectiviteit maakt cijfers en meetbare resultaten waaruit het persoonlijke element is geëlimineerd de toetssteen van het medisch handelen."(18)

(23) 3 - Toegevoegde waarde van EBP

"Veel ineffectieve, schadelijke zorg is geïdentificeerd en vervolgens geëlimineerd(‘afschafgeneeskunde’). Verder helpt EBP om een dam op te werpen tegen de introductie van nieuwe technologieën die onvoldoende bewezen zijn, en om domeinen te identificeren waar onvoldoende onderzoek heeft plaatsgevonden."(23)

"Ten vierde is een belangrijke spin-off van EBP de ontwikkeling van statistische methoden om de gevolgen van medisch handelen te identificeren en te kwantificeren."(23)

[Maar is juist die toepassing van statistiek die artsen verleidt om recht te praten wat krom is, zoals bij de risicomodellen voor herseninfarct bij boezemfibrilleren.]

(25) 4 - Kritiek op EBP

"Voor het verklaren van ziekten en van de werkzaamheid van interventies, en dus voor het vinden van nieuwe oorzaken van aandoeningen en van nieuwe targets voor behandeling, is observationeel onderzoek passender en efficiënter dan RCT’s [randomized controlled trial]."(25)

[Wat ook raakt aan fenomenologie, hermeneutiek, en zo. Observatie en interpretatie en verantwoording.]

"Observationeel onderzoek en gerandomiseerde studies zijn dus verschillende maar complementaire benaderingen van wetenschappelijk onderzoek. Beide kunnen niet zonder elkaar. In beginsel is de aard van de onderzoeksvraag bepalend voor de onderzoeksopzet. Elke opzet heeft zijn sterktes en zwaktes, en de interne validiteit moet worden afgewogen tegen de generaliseerbaarheid van de resultaten (Ottes, 2016)."(26)

"Behalve dat kritiek bestaat op de bewijshiërarchie als zodanig, is de claim dat RCT’s het meest overtuigende bewijs leveren voor de effectiviteit van zorg maar deels terecht. Zonder kennis van de mechanismen die een aangetoond verschil kunnen verklaren blijven twijfels bestaan over een causaal verband. Daarnaast zijn diverse vormen van geneeskundige zorg nooit in een RCT onderzocht en behoren deze desondanks tot de reguliere zorg."(26)

"RCT’s zijn ook niet altijd mogelijk. Dit kan zijn vanwege wettelijke of ethische bezwaren, zoals onderzoek bij wilsonbekwamen, kinderen, of terminale patiënten. Ook kunnen hiervoor methodologische redenen zijn, zoals bij onderzoek onder ouderen met multimorbiditeit of onderzoek bij zeldzame aandoeningen."(26)

"En tenslotte zijn ondanks strenge methodische voorschriften veel RCT’s niet vrij van systematische vertekening van resultaten (Ottes, 2016)."(27)

[Precies.]

"In werkelijkheid variëren de resultaten op individueel niveau binnen de onderzochte groep, en kunnen deze verschillen voor mensen buiten de onderzochte groep. Hierbij zijn sommige groepen die stelselmatig zijn uitgesloten van RCT’s extra in het nadeel: kinderen, vrouwen, ouderen, en personen met co- of multimorbiditeit (zie box ‘RCT’s en geneesmiddelenonderzoek’). Ook wordt veel klinisch onderzoek in tweedelijns patiëntengroepen uitgevoerd, en is dit niet zonder meer bruikbaar in de eerstelijnszorg waar sprake is van een andere patiëntenmix (Steel et al., 2014). Verder kan de persoonlijke situatie van patiënten van invloed zijn op de behandeluitkomsten en op de betekenis die hieraan wordt gegeven."(27-28)

"Interventies verlopen in de praktijk rommeliger dan in een gestandaardiseerd experiment. Dit geldt zelfs voor een relatief simpele interventie als medicatie, waarbij onzorgvuldig innemen of het al dan niet gelijktijdig innemen met voeding van invloed kan zijn op het resultaat."(29)

"Het resultaat is dat veel klinisch onderzoek niet betrouwbaar is, ook onderzoek dat veel geciteerd wordt (Ioannidis, 2005a; Ioannidis, 2005b). Hierdoor is sprake van een aanzienlijke en potentieel vermijdbare verspilling in het gezondheidsonderzoek."(32)

Overdiagnostiek
Een treffend voorbeeld van overdiagnostiek levert de zorg rond patiënten met een verdenking op longembolie (bloedstolsel in de longvaten). De komst van de CT-angiografie (röntgen in combinatie met contrastvloeistof) in de jaren ’90 heeft de zorg voor deze patiënten sterk veranderd. Voor die tijd namen de pulmonalisangiografie en de perfusiescintigrafie (een test met radioactiviteit) een centrale plaats in in de diagnostiek. De Nederlandse richtlijn beveelt de CT-angiografie aan als er op basis van klinisch onderzoek een sterke verdenking op longembolie bestaat. Omdat de CT-scan veel gevoeliger is, is de incidentie van longembolie bijna verdubbeld. Standaard wordt bij patiënten behandeling met stollingsremmers aanbevolen. Opvallend is dat de totale sterfte aan longembolie na de introductie van de CT-scan licht afnam, terwijl het aantal complicaties – bloedingen zijn een bekende complicatie – met ongeveer de helft toenam. Hieruit kan worden afgeleid dat door de CT-scan de overdiagnostiek is toegenomen: er werden meer patiënten gevonden met kleine stolsels die indien onbehandeld nooit symptomen of andere gevolgen hadden ondervonden.
Er zijn vele andere voorbeelden van overdiagnostiek beschreven, zoals die bij georganiseerde kankerscreening, het preventieconsult in de huisartsenpraktijk, het verwijderen van galstenen, en bij de verschuivende grenzen van risicofactoren in het algemeen."(34)

(37) 5 - Antwoorden op de kritiek op EBP

"Diverse onderzoekstypen zijn ontwikkeld die een alternatief vormen voor de klassieke RCT (Tavecchio, 2014). Deze alternatieven besteden bijvoorbeeld meer aandacht aan het feit of de interventie en de studiepopulatie overeenkomen met de praktijk, aan de verschillende perspectieven en waarden van betrokken stakeholders, of aan het leerproces dat gedurende het experiment plaatsvindt."(37)

(39) 6 - Blijvende spanningen in de praktijk

"EBP kenmerkt zicht door een natuurwetenschappelijke benadering van de werkelijkheid. Net zoals de natuurwetenschappen is EBP gericht op het afleiden van algemeen geldende wetmatigheden uit waarnemingen verkregen in experimenten (inductie). Het gaat dus om universele, generieke kennis over, wat betreft het medische domein, de oorzaken en het beloop van ziekten, de eigenschappen van diagnostische tests en de effecten van behandelingen. Dit type bewijs is vanwege zijn universele claim aantrekkelijk, maar blijft een reductie van de werkelijkheid. Het gaat ervan uit dat de werkelijkheid een gesloten geheel is (‘totaliteit’). Deze is bovendien alleen te ontsluiten door empirische waarnemingen (positivisme). De achterliggende veronderstelling is dat met deze vorm van kennis uiteindelijk alle vragen zijn te beantwoorden (sciëntisme). Op deze elementen gaan we achtereenvolgens in."(39)

[Ja, het bekende rijtje.]

"Er zijn daarentegen verschillende cognitieve en normatieve perspectieven op de werkelijkheid mogelijk. Deze pluriformiteit levert talloze ware verhalen op over de werkelijkheid zonder dat deze herleidbaar zijn tot één coherent wetenschappelijk verhaal (Staman et al., 2012). (...) Dit pluriforme perspectief betekent ook dat de concepten die in empirisch onderzoek worden gehanteerd niet neutraal zijn. Wetenschappelijk onderzoek is niet alleen gericht op het onthullen of ontdekken van een vooraf gegeven werkelijkheid, maar geeft deze ook vorm."(40)

"Nietzsche verwoordde dit inzicht kernachtig: “Er zijn geen feiten, alleen interpretaties”. Het belang van dit inzicht is groot. Diagnosen zijn niet neutraal, er gaan waarden en opvattingen achter schuil die ons perspectief op de feiten bepalen (Ralston et al., 2015). Ze zijn fluïde en dynamisch, kunnen veranderen onder invloed van wetenschappelijke en culturele ontwikkelingen."(40)

"Niet alles van waarde is meetbaar. Dit geldt bijvoorbeeld voor niet-meetbare aspecten van kwaliteit, voor ethische keuzes, voor professionele expertise, of voor gedrag en emoties van patiënten."(40)

"Mensen zijn intrinsiek niet los te zien van hun context: hun sociaal netwerk, hun waarden en normen, en hun economisch en cultureel kapitaal zijn mede van invloed op hun gezondheid, de betekenis die ze hieraan geven en de wijze waarop ze hiermee omgaan. Deze context kan hierdoor mede bepalend zijn voor het behandelplan. De nadruk die in de geneeskunde opleiding ligt op de natuurwetenschappelijke, empirische kennis wringt met dit inzicht. Het leidt tot een schizofrene situatie: het gaat om een menswetenschap, die we benaderen zonder de menswetenschappen (humaniora)."(41)

"In de contractering van medisch-curatieve zorg door zorgverzekeraars kunnen voorwaarden zijn opgenomen over het volgen van professionele richtlijnen. (...) Met deze handelwijze worden professionele richtlijnen die bedoeld zijn als aanbevelingen voor de praktijk verheven tot norm waaraan de zorg moet voldoen voor alle patiënten die tot de betreffende indicatie behoren."(45)

"Bewezen zorg is hierdoor niet hetzelfde als goede zorg. Om de goede zorg te leveren zijn per situatie afwegingen onvermijdelijk om de ‘normative gap’ te overbruggen die bestaat tussen wetenschappelijk bewijs en de praktijk (Tonelli, 1998). Omdat de voorkeuren van zorgverleners en patiënten niet noodzakelijk overeenkomen, staan zorgverleners voor de opgave om feiten en waarden te scheiden bij het voorleggen van keuze opties. Enerzijds om te voorkomen dat zij hun eigen normenkader opleggen, anderzijds omdat het al te zeer respecteren van de voorkeuren van de patiënt hun eigen oordeelsvorming onder druk kan zetten."(47)

"Wat is goede zorg?
Voor goede zorg bestaan geen eenduidige normen die algemeen van toepassing zijn. In de ethiek bestaan verschillende perspectieven op hoe af te wegen wat goede zorg is (Beauchamp, 1991). Consequentialistische theorieën richten zich hiervoor op de uitkomsten van zorg: zorg is goed als het resultaat goed is. In deze visie doet de zorgverlener als persoon er niet toe, en is deze zuiver instrumenteel. Volgens de plichtethiek reflecteert goede zorg bepaalde intrinsieke principes die men bewust hanteert, zoals niet schaden en respect. Deze normen zijn intrinsiek omdat zij dwingend volgen uit morele wetten die ‘ingebakken’ zijn in de zorg. Deze zijn door verstandig redeneren te achterhalen. De deugdenethiek richt juist wel de blik op de persoon van de zorgverlener en benadrukt het belang van (het ontwikkelen van) een juiste attitude en karakter. Deze zijn bepalend voor hun optreden richting patiënten. In deze visie zijn goede zorgverleners de sleutel tot goede zorg."(49)

(57) 7 - Oplossingsrichting en aanbevelingen

"We beginnen met een algemene, overkoepelende oplossingsrichting en aanbeveling. Vervolgens bespreken we hoe deze doorwerkt op het niveau van de spreekkamer, de zorgorganisatie en de institutionele context."(57)

"Vanwege de onduidelijke inhoud en de tekortkomingen van EBP pleit de Raad ervoor om afscheid te nemen van de term ‘evidence-based practice’. (...) De Raad geeft echter de voorkeur aan context-based practice. Hiermee wil de Raad aandacht vragen voor het belang van de specifieke context, van de patiënt en van de setting waarin verschillende kennisbronnen worden gebruikt en besluitvorming plaatsvindt. Deze context is moreel geladen, pluriform en dynamisch. Besluiten vloeien niet automatisch of deterministisch voort uit het ‘beste bewijsmateriaal’. Onzekerheid is inherent aan de zorgpraktijk. Tegen deze achtergrond kunnen besluiten in de zorg beter worden beschouwd als experimenten in het verbinden van verschillende kennisbronnen: expliciete en impliciete kennis, ervaringen van zorgprofessionals en patiënten. Elk besluit is bovendien inherent een afweging van belangen, normen en waarden van belanghebbenden: die van de patiënt, de professional, de organisatie, en de samenleving als geheel."(57-58)

"Voor context-based practice is participatie van patiënten in de besluitvorming over hun zorg nodig. Het streven is partnerschap tussen zorgverlener en patiënt. (...)
Door digitale patiëntendossiers, patiëntenversies van richtlijnen, en medische informatie via internet en social media is de informatiepositie van patiënten sterk verbeterd. Desondanks is in de praktijk gezamenlijke besluitvorming complex. Hun kennisachterstand, en de onzekerheid, stress, angst en afhankelijkheid die ziek zijn met zich meebrengt, maken dat een actieve betrokkenheid van patiënten niet vanzelf spreekt. Ook verschillen patiënten in de mate waarin zij betrokken willen en kunnen worden. Daar is niets op tegen, mits zij de keuze hiervoor zelf hebben kunnen maken."(58)

De 'tacit knowledge' - opvattingen van Polanyi komen in een box aan de orde op p.61-62.

"Om deze morele agora vorm te geven moeten zorgaanbieders investeren in regionale overlegstructuren. Betrokken partijen ontwikkelen een gedeeld afwegingskader dat als moreel kompas kan dienen voor besluitvorming. Zij ontwikkelen indicatoren met de dagelijkse praktijk als uitgangspunt, en richten zich vervolgens op het meten en interpreteren ervan, en op het verbeteren en borgen van kwaliteit."(65)

(75) 8 - Aanbevelingen

Is samenvatting van de in 7. gegeven aanbevelingen.

Start  ||   Glossen  ||   Weblog  ||   Boeken  ||   Onderzoek